CONTACTENOS   MAPA DEL SITIO
bot_home bot_esclerosis bot_programa bot_datos bot_novedades
bot_participa bot_inscribete bot_novedades
   
 

La invitación es extendida a todo médico con especial interés en la enfermedad.

Si está usted interesado, deberá llenar el formulario adjunto y cumplir las siguientes condiciones:

  • Experiencia clínica en el diagnóstico y manejo de la EM.
  • Involucrarse  activamente en la investigación clínica.
  • Pertenecer a un Hospital que tenga un departamento de Ética, Investigación Y Docencia.

Si usted tiene un interés en participar en el programa, y reúne estas condiciones mínimas, por favor llene el siguiente formulario de Solicitud de Participación y envíe además una copia impresa firmada por fax.


FORMULARIO DE SOLICITUD DE PARTICIPACIÓN

Nombre*:
Teléfonos *:
 
Email *:
Fax :
País*:
Provincia*:
 
Ciudad*:
Calle*:
Número*:
Médicos en centro (N°)*:
 
Neurólogos en centro (N°): *
Espec. en EM en Centro (N°): *
Consultas neurológicas mensuales: *
Consultas EM mensuales: *
 
Acceso a Internet :
Datos de la Primera Persona para Contacto
Nombre*:
Apellido*:
Email *:
Teléfono* :
Fecha de Nacimiento*:
Especialidad: *
Rol:
MN:
MP:
Comité de docencia e Investigación:
Datos de la Segunda Persona para Contacto
Nombre*:
Apellido*:
Email*:
Teléfono*:
Fecha de Nacimiento*:
Especialidad: *
Rol:
MN:
MP:
Comité de docencia e Investigación:

  Ingrese el código tal como se muestra en la imagen
:
* Campo Requerido

 

 

Misión / Visión
Objetivos
Quien lo Conforma
Auspiciantes o Patrocinadores
Talleres Informativos
Publicaciones
Testimoniales
Paginas Recomendadas
Como Participar en el Programa
   
Esclerosis Copyright 2009 | info@esclerosismultipleec.org | Teléfono:(593)2 269 343 | Dirección: Av. Mariana de Jesus, Centro Médico Meditrópoli | Quito-Ecuador